地域医療連携室

事前にご予約頂ける事項

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• 受診予約
• CT・MRI・RIなどの検査
• その他

「受診申込票・診療情報提供書」は、以下からダウンロードしてお使いください。

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ご利用の手順

• 予約のお申し込みは、できるだけFAXのご利用をお願い致します。
• 診療情報提供書に関しましては、貴院の書式でも結構ですので、事前FAXにご協力をお願い致します。
• お急ぎの場合や、病状などのご説明がある場合は、従来どおり、お電話で医師をご指名ください。

ご予約の流れ

1. 『受診申込票・診療情報提供書』に必要事項をご記入いただき、FAX（011－851－9466）をお送りください。（※受診される患者さんの待ち時間短縮のため、保険証等欄のご記入お願い致します。）
2. 『受診・検査予約票』をFAXにてお送り致します。
3. 患者さんに『受診申込票・診療情報提供書』と『受診・検査予約票』をお渡しください。（※受診時には、診療情報提供書・保険証等を持参することをお伝えください。）
4. 患者さんの受診を確認できましたら、『受診のお知らせ』をFAXにてお送り致します。
5. 患者さんの受診後に検査・受診に対する『ご報告』を、後日担当医よりご報告申し上げます。（※お急ぎで『ご報告』を希望の場合はご相談ください。）

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