１ 総 則
１-１ 基本理念
医療現場では医療従事者の少しの不注意等が、医療上予期しない状況や望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。そのため我々医療従事者には、患者の安全確保に向けた不断の努力が求められている。さらには、日常診療の過程に幾つかのチェックポイントを設けるなど、単独あるいは重複した過ちが医療事故という形で患者に実害を及ぼすことのないよう、仕組みを院内に構築することも重要である。
本指針はこのような考え方のもとに、それぞれ医療従事者の個人レベルで事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。当院においては病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組むことで、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし、全職員の積極的な取り組みを要請する。
１-２ 組織および体制
当院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき以下の組織等を設置する。
- 医療安全管理委員会
- セーフティマネジメント委員会
- 医療安全管理室
- 医療に係る安全確保を目的とした報告会
- 医療に係る安全管理のための研修会
- 院内感染対策委員会
- 防災委員会
- 医療ガス安全委員会
- 褥創対策委員会
２ 医療安全管理委員会、セーフティマネジメント委員会
２-１ 医療安全管理委員会、セーフティマネジメント委員会の設置
当院での医療安全に対する方針の決定や、それらの管理対策を総合的に企画・実施するために、医療安全管理委員会ならびに、その下部組織としてのセーフティマネジメント委員会を設置する。規定は別紙に定める。
３ 医療安全管理部門の指針
３-１ 医療安全管理部門の設置
医療安全管理委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に安全対策の推進や管理体制の充実を図るなど、院内の安全管理を担うため医療安全管理部門に医療安全管理室を設置する。
（１）医療安全管理室は室長、専従医療安全管理者及び専任の管理部代表者、薬剤安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、看護部代表者、放射線科代表者で構成され、医療安全管理委員会にも属することとする。また、必要に応じ他職員が配置される場合もある。
（２）医療安全管理室は週1回程度のカンファレンスを開催する。カンファレンスではインシデント・アクシデントの事例分析と対策の妥当性と評価、セーフティマネジャーの教育や支援、研修会の企画など、医療安全推進に関わる内容を検討する。また、死亡退院に関して入院から死亡までの経過を確認、事故調査支援センターへの報告の必要性について検討し、結果を医療安全管理委員会へ提出する。
（３）その他、医療安全管理室の業務内容として日常の医療安全に関すること、医療安全管理委員会で用いられる資料の作成保存、医療事故発生時にあっては医療安全管理室長の指示の下、対策と事後処理及び指導、他、医療安全推進に関わることなど。
３-２ 医療安全管理者の位置づけ
医療安全管理者とは、病院長から医療の質と安全確保のために必要な権限の委譲と資源を付与され、組織横断的に業務を行う者とする。また、医療安全管理者は病院長の指示に基づき以下の権限を行使できる。
（１）医療安全に関する体制の構築
（２）医療事故防止に向けた活動
・発生事例に対する組織横断的な対応（情報収集・分析・対策・フィードバック）
・個別の職員指導
・ワーキンググループやプロジェクトチームの立ち上げ
３-３ 医療安全管理者の業務
医療安全管理推進のため、医療安全管理室に専従の医療安全管理者を置く。
医療安全管理者は医療安全管理室長の指示の下、必要に応じてセーフティマネジャーと連携・協同し以下の業務を行う。
アクシデント・インシデント事例の収集・分析と対策の検討
セーフティマネジメント委員会の開催
医療安全管理委員会におけるセーフティマネジメント委員会活動に関する報告・提案
職員研修の企画、運営
マニュアルの整備、周知
各セクション担当者への支援、教育
医療安全に関する相談窓口
医療安全に関する情報の収集と発信
医療安全管理室の業務に関する企画、立案、評価
年間テーマの決定、実施、ラウンド、評価
４ 報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策
４-１ 報告とその目的
この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確約する。具体的には、１）院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること、２）これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的を達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領に従い、医療事故等の報告を行うものとする。
４-２ 報告に基づく情報収集
（１）報告すべき事項
すべての職員は、当院で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに報告するものとする。
医療事故・過誤：アクシデント報告
医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れたことで患者に有害な影響を与えたと考えられる事例：インシデント報告
※アクシデントとインシデントの定義を参照
（２）報告の方法
アクシデント報告は、原則として別に報告書式として定める書面をもって行う。ただし、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
インシデント報告は、アクシデント報告とは異なる報告用紙により報告を行う。
報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。
４-３ 報告内容の検討等
（１）改善策の策定
医療安全管理委員会は前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から当院の組織としての改善に必要な防止対策を作成するものとする。
（２）改善策の実施状況の評価
医療安全管理委員会はすでに策定した改善策が各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。
調査審議する。
（３）専門委員会は、委員長の指名するもので構成する。
9．制定および改訂
制定平成19年07月施行
平成22年11月01日改正
平成26年04月01日改正
平成31年03月01日改定